«Pedro Cahn: reflexiones pandémicas de un Jinete del Apocalipsis» (Hecho en Buenos Aires)

* Por Agostina Mileo. La versión original de la siguiente entrevista, así como su imagen de portada, fue publicada en la edición de mayo de la revista Hecho en Buenos Aires. 

El anuncio del fin tiene cuatro partes: la conquista, la guerra, el hambre y la peste. También, cuatro caballos: uno blanco, uno rojo, uno negro, uno pálido. El último es el único cuyo jinete tiene nombre: muerte.

Pedro Cahn no trae consigo a las pestes pero las anuncia y las cabalga. Cuando hace más de tres décadas recibió al primer paciente con VIH de Argentina, los medios identificaban a los pacientes bajo la regla de las “4H”: hemofílicos, heroinómanos, homosexuales y refugiados haitianos. El trabajo de estos años incluyó el tratamiento de la enfermedad tanto desde lo farmacológico como desde los prejuicios. Hoy, el VIH no es una sentencia de muerte ni una peste incontrolable gracias a las drogas que se desarrollaron y a una campaña incansable por el uso de preservativos que transformó para siempre nuestra forma de relacionarnos.

Uno podría pensar que, con 73 años y semejante recorrido, Cahn tiene el caballo cansado. Sin embargo, el año pasado volvió a tomar las riendas de lo desconocido cuando un virus respiratorio con síntomas similares a la gripe amenazó con saturar los sistemas de salud de todo el mundo (y, en algunos casos, lo logró). Rápidamente, el médico infectólogo se transformó en la referencia más mediática del Comité Técnico Asesor del presidente y todo un país se acostumbró a esperar sus declaraciones para saber qué hacer frente a la emergencia sanitaria.

Primera parte: La Plaga

La incertidumbre desespera. Y la desesperación nunca es buena consejera. Un asesor experto puede estar perplejo, pero no desesperado. Mucho menos, indeciso. Aunque no sea quien define el rumbo de las cosas, debe hacer afirmaciones taxativas como “hay qeu bajar la circulación” para que luego los poderes públicos determinen cómo instrumentarlas. “En realidad no tengo tanta influencia en las políticas públicas. La influencia del Comité Técnico de Asesores es mucho menor que la que la gente imagina”, dice Cahn.

Al principio de la pandemia, el experto se enfrentó a un enorme desafío: profesionalizar la incertidumbre. Ante lo desconocido, el saber ya no es una garantía, sino algo que nos permite cometer los mejores errores posibles.

– ¿Cuáles cree que han sido los mayores aciertos y los peores errores en la gestión sanitaria de la pandemia?

– El mayor acierto ha sido fortalecer el sistema de salud durante el año 2020 y esperemos que esto continúe en el 2021. Ningún argentino se quedó sin su tubo de oxígeno cuando lo necesitaba o sin su cama de terapia intensiva y tuvo toda la asistencia necesaria. Se incrementó en un 40% la dotación de respiradores y de camas de terapia intensiva, se hicieron 12 hospitales nuevos, se crearon hospitales modulares.
Y después, es un momento difícil para evaluar errores porque estamos todavía en el medio de la situación. Con el diario del lunes es muy fácil mirar el tema de las restricciones y decir que se podrían haber hecho de una manera más intermitente, pero era muy difícil tomar decisiones en ese momento, porque de repente nos estábamos enfrentando con algo que íbamos aprendiendo sobre la marcha. Al principio, errores que cometimos: discutíamos si los barbijos servían o no, hoy ya sabemos que es así, discutíamos si los asintomáticos son capaces de transmitir, hoy sabemos que sí, hablábamos exclusivamente de las gotas, por eso la distancia de dos metros, pero ignorábamos los aerosoles porque no los conocíamos, entonces por eso hoy se volvió central el tema de la ventilación de los ambientes y evitar reuniones en ambientes cerrados. Bueno, todas esas cosas que más que errores fueron aprendizajes.

El fortalecimiento del sistema de salud al que refiere Cahn no tiene una sola acepción. El sanitarista brasilero Emerson Merhy afirma que “en el campo de disputa (contra la pandemia) que constituye la salud hemos visto un empobrecimiento increíble de las estrategias de cuidado en los territorios donde las personas viven. Se observa un desplazamiento hacia las tecnologías que se utilizan en los hospitales. Este es un modelo de medicina acuartelado en el hospital, que espera que las personas vengan en vez de salir a buscarlas. Así se desperdicia el potencial de tecnologías muy competentes y mucho más baratas. Los respiradores de los que tanto se habla se pueden usar de a una persona a la vez y van servir para el 5% de la población, que es la que llega a esa situación. ¿Se imaginan equipar a los médicos de familia, a los equipos de atención primaria con oxímetros, con papel, con tensiómetros, con termómetros, para que vayan a los territorios a conversar y ver quién está con síntomas, para que orienten a las personas, despejen dudas y piensen conjuntamente estrategias para manejar la situación? ¿Cuánta gente llegaría a necesitar un respirador?”

– Hay quienes afirman que durante las últimas décadas se había abogado por otro modelo de salud, que la considerara de forma integral y que hoy el contexto ha llevado a reforzar una noción de salud como “ausencia de enfermedad” ¿está de acuerdo con este análisis?

– Si me preguntás si como perspectiva hay que fortalecer los sistemas de atención primaria no tengo ninguna duda. La clave de una política de salud pública es la prevención de la enfermedad más que el tratamiento, pero pongámoslo en estos términos: suponete que nosotros somos un estudio de arquitectura que hace planos de casas, edificios, puentes, etc y de repente hay un incendio en la oficina. Bueno, cuando hay un incendio vos dejás todo lo demás y te dedicás a apagar el incendio. Bueno, nosotros estamos en una situación de incendio, no es el momento en el cual uno puede sentarse a planificar qué va a pasar después.

Segundo acto: los desastres sobre la tierra 

Para Cahn, el apocalipsis no son trompetas y leguas de fuego, sino el triage: ese momento en el que hay que decidir a quién ponerle un tubo de oxígeno o un respirador porque no alcanzan para todos los que los necesitan. Se muestra preocupado. Por él, por su familia, por sus amigos y por sus colegas. Dice que en este momento, más que nunca, es necesario tomar conciencia de la gravedad de las circunstancias.

– Situándonos en lo que está aconteciendo ¿Cuáles son las principales diferencias entre esta segunda ola y la primera?

– La sociedad es distinta, el virus es distinto y tenemos herramientas de salud pública diferentes. La sociedad es distinta porque por un lado está más experimentada, conoce mejor de qué se trata y a la vez está más cansada. Una parte de la sociedad que es minoritiaria pero muy ruidosa es muy intolerante a las medidas de restricción a la movilidad, que es el único camino no farmacológico que tenemos para controlar la epidemia. El virus no vuela solo, no lo transmiten los mosquitos, las palomas, el virus viaja con nosotros. Si reducimos la interacción entre personas reducimos la transmisión entre personas. Eso es muy importante seguirlo manteniendo porque lamentablemente todos los días vemos noticias de fiestas clandestinas, de reuniones que no se hacen en las condiciones en las que se deberían hacer. Hay normas en este momento, por ejemplo para la gastronomía, que establecen que solo deben atender afuera y sin embargo seguimos viendo que se sigue atendiendo adentro de los locales. No hay una fiscalización adecuada por parte de las jurisdicciones, entonces evidentemente esto conspira contra esta situación.
El virus es distinto porque están las variantes de preocupación: la variante de Manaos, la variante de Gran Bretaña, la de Sudáfrica, que por suerte acá no tenemos todavía. Pero también es distinto el escenario porque disponemos de vacunas. Y en la medida en la que disponemos de vacunas las chances de la gente más vulnerable de enfermarse gravemente y morir se reduce de una manera simétrica a medida que vamos avanzando con la vacunación. Así que me parece que estamos en un escenario distinto. Esto no es una segunda ola para mí, esto es un nuevo escenario de la pandemia.

– En este nuevo escenario, hemos escuchado a funcionarios de distintos niveles del gobierno hacer afirmaciones como “no es en las escuelas donde se dan los contagios” o “los contagios no se dan en las fábricas, sino en las reuniones” ¿de dónde sale la evidencia para estas aseveraciones?

– Bueno, a ver, en primer lugar se habla de las escuelas como si todas las escuelas fueran iguales. Entonces vos tenés escuelas que son escuelas muy bien dotadas, generalmente escuelas privadas, que tienen ventilación cruzada, que tienen controles de dióxido de carbono, que respetan todos los protocolos. Y tenés escuelas que durante todo este tiempo en que las escuelas estuvieron cerradas,  recibieron la inversión necesaria para cumplir las condiciones para estar abiertas.
Yo creo que el gobierno de la Ciudad dice la verdad cuando dice que solamente el 0.87% de los chicos y docentes que fueron a las escuelas fueron diagnosticados. Pero eso no significa que sea la totalidad de los casos, porque los chicos hacen formas asintomáticas. La única manera de saber sería hacer testeos centinela, tomar un grupo de chicos en cada escuela y ver si se ven casos con PCR positiva de chicos que son asintomáticos. Porque, digamos, está claro que el transporte público moviliza más gente cuando la gente va a la escuela. Se movilizan los chicos, sus padres, los asistentes, los docentes, los auxiliares, etc. Y cuando uno mira la experiencia internacional uno puede decir que acá hay dos posibilidades: o se equivoca Francia, se equivoca Alemania, se equivoca Italia, se equivoca Uruguay, se equivoca Chile y tenemos razón aquí en la Ciudad de Buenos Aires o se da exactamente a la inversa, ¿no?

Tercer acto: la visión de la bestia y de su derrota 

En esta nueva etapa de la pandemia, las vacunas son un componente fundamental para disminuir la mortalidad. La segunda ola, como una segunda venida de Cristo, llegó con récord de muertes. Si bien dependemos en gran parte de la provisión y distribución de dosis para no tener que dividirnos entre el cielo y el infierno mientras la Tierra queda despoblada, hay una pregunta tan antigua como los textos que sirven de referencia a este que resulta inevitable ¿Estamos dispuestos a todo para conseguirlas?

En este sentido, la controversia más mentada es aquella que tiene como protagonista a los laboratorios Pfizer. Los medios se llenaron de versiones sobre las exigencias que el gigante farmacéutico habría puesto para vender las vacunas: desde “inmunidad en la justicia”  hasta embajadas y bases militares como garantía para no tener que responder a demandas ante eventuales efectos secundarios. Poco se habla, en cambio, de otra controversia, que es aquella que se generó respecto a los ensayos clínicos que se realizaron durante 2020 en nuestro país para evaluar la efectividad y seguridad del fármaco.

– En su momento, el gobierno afirmó que esto le iba a dar prioridad a nuestro país a la hora de obtener dosis, sin embargo, nuestro país no tiene acuerdos con la compañía y la vacuna solamente está disponible para aquellos que participaron del ensayo. ¿Qué piensa del problema bioético que representa haber expuesto a la población local a un desarrollo que en su momento no se sabía si podía tener efectos adversos esgrimiendo que era un riesgo que valía la pena por el potencial beneficio que representaba para la comunidad y que esto luego no se haya garantizado?

– Bueno, separemos dos cosas. Todo ensayo clínico conlleva un grado de riesgo, para eso están los controles de ANMAT, de los comités de ética. Me parece muy bien que se haya hecho el ensayo clínico aquí así como se han hecho otros ensayos clínicos con otras vacunas, es una contribución de la ciencia argentina para el desarrollo de una respuesta.
El hecho de que después no se comercialice acá tiene que ver con una diferencia de criterio entre lo que fijan las leyes nacionales y los requerimientos del laboratorio, situación que todavía se está negociando y se está discutiendo, por lo que tengo entendido, con los laboratorios Pfizer, pero evidentemente había una cantidad de requerimientos que tenía el laboratorio que eran inaceptables para la legislación Argentina de acuerdo no a lo que fijó el poder ejecutivo, sino el Congreso de la Nación.

– ¿Pero esto no se podía saber antes y por ahí no exponer a la población local utilizando argumentos que pudieran resultar engañosos en términos de consentimiento informado?

– No, es que yo no comparto el criterio de “exponer a la población local”. Al contrario, me parece que si tomamos el criterio de la investigación clínica como un criterio de exponer, bueno, estaríamos todavía en la edad de piedra y no tendríamos ni siquiera penicilina. Me parece que la investigación clínica requiere de la participación voluntaria, informada de las personas. Nadie fue obligado a participar.

El Apocalipsis no se presenta como una condena, sino como una tensión y un camino hacia formas de vida en comunidad más auspiciosas. Las vacunas tal vez sean la trompeta que anuncia el principio del fin, el Apocalipsis de la pandemia, su propio final.  Sobre el momento en el que recibió su dosis, Cahn dice “me sentí por un lado protegido y por otro lado me sentí parte de la solución del problema, porque al vacunarse uno se está protegiendo a uno mismo y de alguna manera está ayudando a proteger a los demás”. La pregunta que se impone, por supuesto es ¿de qué nos estamos protegiendo?

– Hace pocos días se anunció el envasado en el país de la vacuna Sputnik V en el Laboratorio Richmond. Cuando se dio a conocer el acuerdo, la Directora de Asuntos Técnicos de Richmond, Elvira Zini dijo que “estamos apuntando a tener plantas de vacunación porque pensamos que lamentablemente este tipo de pandemia llegó para quedarse”, ¿comparte esta visión?

– Por el momento tenemos que decir que llegó para quedarse, lo que queremos es transformar esta pandemia en una situación parecida a la de la influenza, o sea de la gripe, donde realmente la mortalidad es muy baja en la medida en que la gente de riesgo esté vacunada. Entonces es posible que el coronavirus siga circulando, pero evidentemente una cosa es que circule una enfermedad que te voltea unos días, te mete en cama con fiebre y dolores musculares y etc. Y otra cosa es una enfermedad que te manda a terapia intensiva.